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PEDIDO DE COTAÇÃO - SEGURO AUTOMÓVEL
Informe os dados abaixo para solicitar uma cotação:
Dados do Segurado
Nome
CPF/CNPJ
Data Nascimento
Estado Civil
Telefones Contato
Email
Banco Correntista
Endereço/CEP de pernoite/Risco
Relaçao Segurado x Proprietário do veículo
Dados do proprietário do veículo
Nome do proprietário
CPF do proprietário
Dados do principal condutor (dirige 85% ou +)
Segurado/Proprietário é o mesmo?
Sim
Não
Relação Segurado x Condutor
Nome Condutor
CPF Condutor
Data Nascimento Condutor
Estado Civil Condutor
Profissão
CNH Condutor
Outros condutores além do principal
Pessoas entre 18 e 25 anos?
Sim, dirigem.
Não dirigem.
Não existem.
Garagem / Estacionamento
Onde tem garagem/estacionamento fechado?
No Apartamento com portão controle remoto/portaria
Na Casa com portão controle remoto
No Apartamento portão manual
Na Casa portão manual
No Trabalho
Na Faculdade
Outros veículos na residência do Segurado?
Quantos veículos na residencia?
Uso do veículo
Uso o veículo para
Lazer
Trabalho
Lazer e trabalho
Comercial/visita clientes
Dados de renovação da apólice
Seguro novo ou renovação?
Vencimento da apólice
Renovação da Seguradora?
Houve sinistro nesta vigência?
Classe de bônus atual
Enviar cópia de apólice
Dados do Veículo
Marca/Modelo
Ano/Modelo
Numero de Portas
Placa
Chassi
Possui Kit Gás? Informar valor.
Observações
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